12月7日，昆明市人社局就《昆明市医疗保险基金监督管理办法(试行)》(征求意见稿)(以下简称：意见稿)举行听证。这是云南省首个地方性医保基金监管办法文本。意见稿提出：禁止医疗机构、零售药店及工作人员允许参保人使用社保卡套取现金、有价证券，或购买日用品、食品等非医疗用品;违者将由社保行政部门依照《中华人民共和国保险法》等有关法律、法规，予以严肃处理。
听证
采纳听证代表提出的多条建议
围绕意见稿，20名听证代表共发表了70条意见和建议。经听证委员会合议总结后一致认为，该办法符合法律法规，结合昆明医保工作实际，整合了目前医保基金监管有关文件、规定，针对性、操作性较强;采纳听证代表提出的以下意见建议：“将禁止行为与法律责任有关条款进行整合”;“增加部分内容”，如：对参保单位、参保人的责任描述，对举报人的奖励、回复和保密，政策宣传、信息公开、信息查询和信息安全描述;删除第29条中“暂停社保卡使用3个月”的内容。
市人社局相关负责人表示，针对医保基金监管实际操作中已存在和可能遇到的各种具体情况，市人社局、市医保中心将会同财政、地税、发改、审计、公安等部门，组成医保监督委员会，明确职责、联合解决疑难问题，共同做好监管工作。
规定
严禁使用社保卡在药店买日用品
意见稿提出，严禁医疗机构、零售药店及工作人员实施骗取基本医保基金支出或造成基金损失的行为，主要包括以下几种情形：
1、非参保人冒用参保人名义或参保人冒用他人名义就医;
2、使用基本医保基金支付非参保人的医疗费用，或参保人按规定应当自费的医疗费用;
3、伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或虚假医疗票据、收费明细骗取基本医保基金支出;
4、办理虚假住院或虚记医疗费用;
5、不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或向参保人提供其他不必要的医疗服务;
6、使用医保卡套取现金、有价证券，或购买日用品、食品等非医疗用品;
7、将基本医保费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或个人使用;
8、违反价格管理规定收取需要基本医保基金支付的医疗费用;
9、其他骗支或造成基金损失的行为。
医保经办机构发现以上违规情况，应及时查明，必要时可组织专家进行论证，对存在问题的定点医疗机构和零售药店，可约谈其负责人和直接责任人，并提出限期整改意见。
管理
违规医疗费用不得用医保支付
意见稿强调，对违反基本医保规定的医疗费用，不得由基金支付。医保经办机构发现相关违法、违规行为，按照规定的职责和委托权限无权处理的，应将线索和证据移交社保行政部门及相关部门依法处理。
社保行政部门依法调查处理相关违法、违规行为，对事实清楚、证据确凿的违法行为应依法进行处理处罚，涉嫌医保欺诈犯罪的，及时移交公安机关依法处理。同时，社保行政部门对基本医保基金实施督查过程中，被检查者应予以协助，如实作出说明、提供有关材料，不得谎报、瞒报，不得拒绝或阻碍实施督查的工作人员依法执行职务。
★法律责任
医院药店 “骗保”情节严重 将取消医保定点资格
对于医保经办机构及其工作人员的违法、违规行为，意见稿特别提出：骗取或协助他人骗支基金，给基金造成损失的，须依法承担赔偿责任;构成犯罪的，将依法追究其刑事责任。
对于定点医疗机构及其工作人员，若发生编造病历、提供虚假报告和疾病诊断，伪造财务票据或凭证，收集参保人社保卡、虚构报销资料套取医保基金造成损失等情况，市、县两级医保经办机构受社保行政部门委托，责令其退回已由基金支付的相关医疗费用并责令整改，处违规金额2-5倍罚款;情节严重的，终止医保服务协议，关闭医保服务系统，2年内不受理其定点医疗机构资格申请。
上述处理处罚标准，还适用于违反医保基金规定的定点零售药店。意见稿罗列了定点零售药店及从业人员经常出现的违法、违规行为：弄虚作假，造成基本医保基金损失;私自联网结算或将非定点机构费用纳入医保结算;为参保人套取个人账户现金等。
意见稿明确：因严重违反医保规定被终止服务协议的医疗机构和零售药店，其法人代表将被列入昆明市定点资格准入黑名单，责任人员将受到相关部门通报，并由昆明市人社行政部门向社会公布;定点医疗机构和定点零售药店责任人及相关工作人员严重违反医保法律法规、构成犯罪的，由社保行政部门移送司法机关，追究其刑事责任。
参保人
伪造或冒用他人社保卡获取医保待遇最高罚10万元
若参保人发生以下违规违法行为，将被处以10万元以内罚款，并责令其退回已由医保基金支付的相关医保费用。若费用无法收回，由医保行政部门移送司法机关，追究其刑事责任。
1、将本人社保卡借给他人获取医保待遇;
2、伪造或冒用他人社保卡获取医保待遇;
3、隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等凭证，虚报冒领医保待遇;
4、冒用他人信息参加医保;
5、骗取医保基金的其他行为。 |
苏公网安备 32010402000777号